Inlichtingen- en toestemmingsformulier

Beste cliënt,

Ik hecht veel belang aan de eerbiediging van jouw persoonlijke levenssfeer. De informatie die ik verzamel, wordt behandeld in overeenstemming met de bepalingen van de General Data Protection Regulation (GDPR) ofwel Verordening 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van de natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens.

Zoals uitgelegd in mijn Privacyverklaring (die je vindt op www.oeboentoe.be/privacy-verklaring), mag ik volgens de GDPR jouw persoonsgegevens verzamelen voor het verstrekken en beheren van de diensten waarvoor je op mij een beroep doet, met name psychotherapie / coaching / … (*).

Sommige verwerkingen van jouw persoonsgegevens mag ik echter enkel uitvoeren indien ik hiervoor jouw toestemming heb ontvangen. Je kan deze toestemming te allen tijde intrekken door me te contacteren via katrien@oeboentoe.be en/of via brief aan Eentveldstraat 47, 9910 Knesselare. De intrekking van jouw toestemming doet echter geen afbreuk aan de rechtmatigheid van de verwerking van jouw persoonsgegevens vóór de intrekking van je toestemming.

Graag vraag ik jouw toestemming voor de onderstaande verwerkingen. De verwerkingen die je niet wil, kan je desgewenst doorstrepen:

In deze privacyverklaring wordt uiteen gezet:

  • interne gegevensdeling: je persoonsgegevens zullen dan ook toegankelijk zijn voor andere therapeuten / coaches / … van mijn praktijk in de volgende gevallen: opvolging wanneer ik op vakantie/afwezig ben en/of te overleggen.
  • externe gegevensdeling met huisarts / andere hulpverleners: je persoonsgegevens zullen op veilige wijze gedeeld worden met deze externe zorg/hulpverleners voor het bespreken van jouw begeleiding.
  • beeld en/of geluidsopname van de consultaties: deze opnames zullen veilig bewaard worden en enkel gebruikt worden voor de volgende doeleinden:
    • jouw begeleiding evalueren

    • onderwijsdoeleinden (jouw volledige naam zal dan niet mee worden opgenomen)

      Deze opnames worden max. 3 jaren bewaard.

  • Nieuwsbrieven: jouw e-mailadres wordt dan toegevoegd aan een lijst en via dit e-mailadres zal je dan onze nieuwsbrief ontvangen. Je kan je steeds uitschrijven via een link in de nieuwsbrief.

Bevestiging geïnformeerde toestemming:

Voornaam:

Naam:

Geboortedatum:

Adres:

Telefoonnummer:

Email:

– Ik ben de cliënt/patiënt (*)

– Ik ben de ouder van de cliënt/patiënt (*) Naam ouders (en contactgegevens indien verschillend van cliënt/patiënt): ……………………………………………………………………………………….

– Ik heb een volmacht namens de cliënt/patiënt (*) Naam en hoedanigheid (en contactgegevens indien verschillend van cliënt/patiënt):………………………………………………..

Ik verklaar dat ik dit document gelezen heb. Ik heb genoeg tijd gekregen om na te denken en heb mijn beslissing hieromtrent doordacht genomen. Ik weet dat de persoonsgegevens verwerkt kunnen worden voor de hierboven vermelde doeleinden en ik ga akkoord.

Handtekening en datum:

(*) schrappen wat niet past